<FORM METHOD="POST" ACTION="mailto:sales@deltaressystems.nl?subject=Aanvraag GeoBain" ENCTYPE="text/plain">
<br>
<br>
<b>Aanvraag account voor: </b><br><br>
<input type="checkbox" name="Account voor Bouwtrillingen " size="40">GeoBrain Bouwtrillingen (kostenloos)<br>
<br>
<input type="checkbox" name="Account voor GeoBrain Funderingstechniek " >GeoBrain Funderingstechniek (abonnement)<br>
<br>
<b>Wilt u ervaringen aanleveren?: </b> (Alleen aannemers kunnen aanleveren) <br>
<br>
<input type="checkbox" name="Ervaringen aanleveren Bouwtrillingen " size="4">GeoBrain Bouwtrillingen<br><br>
<input type="checkbox" name="Ervaringen aanleveren GeoBrain Funderingstechniek " >GeoBrain Funderingstechniek<br>
<br>
<br>
Bedrijfsnaam <br>
<input type="text" name="Bedrijf " size="60"><br>
<br>
Voornaam<br>
<input type="text" name="Voornaam " size="60"><br>
<br>
Achternaam<br>
<input type="text" name="Achternaam" size="60"><br>
<br>
Geslacht
<input type="radio" name="Geslacht " value="man"> Man
<input type="radio" name="Geslacht " value="vrouw"> Vrouw <br>
<br>
Adres<br>
<input type="text" name="Adres " size="60"><br><br>
Postcode<br>
<input type="text" name="Postcode" size="60"><br><br>
Plaats<br>
<input type="text" name="Plaats " size="60"><br><br>
Land<br>
<input type="text" name="Land " size="60"><br>
<br>
Telefoon<br>
<input type="text" name="Telefoon" size="40"><br>
<br>
Opmerkingen.<br>
<textarea cols="60" rows="5" name="Opmerkingen " maxlength="250" ></textarea> <br>
<br>
<input type="submit" value="Verzend uw aanvraag">
<input type="reset" value="Wis het formulier">
<br><br>
</FORM>
| 