Contact

The content of this macro can only be viewed by users who have logged in.
The content of this macro can only be viewed by users who have logged in.
The content of this macro can only be viewed by users who have logged in.

 

 

Versions Compared

Key

  • This line was added.
  • This line was removed.
  • Formatting was changed.
Info

HTML
<FORM METHOD="POST" ACTION="mailto:sales@deltaressystems.nl?subject=Aanvraag GeoBain" ENCTYPE="text/plain">
<br>
<br>
<b>Aanvraag account voor: </b><br><br>
<input type="checkbox" name="Account voor Bouwtrillingen  " size="40">GeoBrain Bouwtrillingen (kostenloos)<br>
<br>
<input type="checkbox" name="Account voor GeoBrain Funderingstechniek  " >GeoBrain Funderingstechniek (abonnement)<br>
<br>
<b>Wilt u ervaringen aanleveren?: </b> (Alleen aannemers kunnen aanleveren) <br>
<br>
<input type="checkbox" name="Ervaringen aanleveren Bouwtrillingen  " size="4">GeoBrain Bouwtrillingen<br><br>
<input type="checkbox" name="Ervaringen aanleveren GeoBrain Funderingstechniek  " >GeoBrain Funderingstechniek<br>
<br> 

<br>
Bedrijfsnaam <br>
<input type="text" name="Bedrijf   " size="60"><br>
<br>
Voornaam<br>
<input type="text" name="Voornaam  " size="60"><br>
<br>
Achternaam<br>
<input type="text" name="Achternaam" size="60"><br>
<br>
Geslacht   
<input type="radio" name="Geslacht " value="man"> Man
<input type="radio" name="Geslacht " value="vrouw"> Vrouw <br>
<br>
Adres<br>
<input type="text" name="Adres   :" size="60"><br><br>
Postcode<br>
<input type="text" name="Postcode:" size="60"><br><br>
Plaats<br>
<input type="text" name="Plaats  :" size="60"><br><br>
Land<br>
<input type="text" name="Land    :" size="60"><br>
<br>
Telefoon<br>
<input type="text" name="Telefoon" size="40"><br>
<br>
Opmerkingen.<br>
<textarea cols="60" rows="5" name="Opmerkingen " maxlength="250" ></textarea> <br>
<br>

<input type="submit" value="Verzend uw aanvraag">
<input type="reset"  value="Wis het formulier">
<br><br>

</FORM>